Прашалник за превентивна здравствена проценка

May 7, 2021 Анкети 0

Име *

Презиме *

Телефонски број *

Е-маил адреса *

Дата на граѓање

1.Кој специјалист го посетувате

А) СтоматологБ) OфталмологВ) Другоkoj-specijalist-go-posetuvate

2.Која секојдневна активност ви претставува здравствена тешкотија

Работа во дворотМедицинкси одлукиТоалетРабота во домотОброкБањањеВодење финансииПодготовка на оброкНиедна од понудените опции

3.Што од следново најдобро го опишува вашиот избор за планирање на ,,Крај на животот”

А) Сакам целосна реанимацијаБ) Не сакам целосна реанимацијаВ) Сакам мерки за поддршка на живототГ) Не сакам мерки за поддршка на живототД) Мерките за поддршка на животот се во ред сè додека постои надеж за закрепнување

4.Кој е вашиот претставник за здравствена заштита / контакт за итни случаи

Дали сакате веднаш да ви се организираат превентивни лекарски прегледи?

6.Дали имате примено вакцина против:

ТетанусГрипКовидНемам примено вакцина

Пишете која вакцина кога ја имате применоЗабелешка: Ако немате примено вакцини, внесете го тоа

7.Може ли да ни дадете копија од вашиот запис за имунизација:

ДаНе

8.Алергии на храна и лекови

ДаНеНе знам

На која храна/лек сте алергичниЗабелешка: Ако не сте алергични, внесете го тоа

9.Семејно оптоварување со дијабет,хронични срцеви болести до 50год, хронични бубрешни заболувања

ДаНеНе знам

За која хронична болест станува зборЗабелешка: Ако немате сознанија или нема такво оптовраување, внесете го тоа

Кога и какви скрининг тестови имате направено/опишете го наодот на тестот

14.Колку често вежбате

дневно 3х / неделно5х / неделно никогашретко

15.Каков вид на вежба/физичка активност ви се допаѓа:

16.Колку часа спиење обично имате секоја вечер

17.Колку чаши вода ви се доволни да испиете дневно

Наведете колку пати дневно/неделно ги конзумирате супстанцитеЗабелешка: Ако немате неконтролирани навини, наведете го тоа тука

По пополнување на прашалникот, исконтактирајте го нашиот тим за понатамошни инструкции.

За нас

Контакт информации